Анкета получателя благотворительной помощи

1. Ваш пол:

2. Ваш возраст:

3. На кого заполняется заявка для оказания помощи?

4. Возраст получателя благотворительной помощи

5. Состав семьи получателя благотворительной помощи

6. С кем проживает получатель благотворительной помощи?

7. Лица с инвалидностью на попечении:

8. Укажите работающих и неработающих членов семьи:

9. Каковы основные материально-финансовые трудности Вашей семьи?

10. Какие пособия Вы получаете сейчас?

11. Какие пособия Вы получали ранее?

12. Есть ли у Вас в семье люди с проблемами зависимости (алкоголь, азартные игры, и т.д.)?

13. Опишите подробно биографию получателя благотворительной помощи* (история болезни, ранее оказываемое лечение, принимаемые препараты в настоящее время, особенности реагирования и поведения, место учебы или работы, особые потребности и возможности).

14. Изложите Ваш запрос на оказание благотворительной помощи* (опишите, в чем конкретно необходима помощь получателю и каких результатов Вы ожидаете от лечения).

15. Приложите фотографию получателя, выписки и заключения из истории болезни (при их наличии)*.

принимаются только файлы: .jpg, .png, .pdf, .zip, .rar, не более 5 Mb

16. Укажите Ваши дополнительные контактные данные (WhatsApp, Instagram и т.д.)

17. Откуда Вы узнали о центре ADVANSELF?

18. Почему Вы выбрали центр ADVANSELF?

* Вопросы требуют подробного описания, т.к. являются основными при выборе кандидата на роль получателя благотворительной помощи.

Согласен с политикой Центра в области обработки персональных данных

Ознакомлен с Положением о проведении акции

Отправить анкету